复议申请书

申请人（申请人为公民的）：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。）

请求事项：

事实与理由：（主要阐明申请人认为原决定或裁定不当，提出复议申请的事实根据和法律依据）

此致    

××××人民法院    

申请人：××××（签名）   

 ××××年×× 月 ××日