申 请 书

申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址、身份证号码、联系电话等基本情况）

被申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址、联系电话等基本情况，不知道出生年月日可写年龄）

申请事项：请求法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付人民币     元。

事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容等）

此致

虎林市人民法院
          申请人：

           年  月  日