审理医疗纠纷案件的问题及对策 作者：孙丽华 发布时间：2013-12-01 10:26:38
根据最高法院通知精神，医疗损害赔偿纠纷应包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。医疗事故损害赔偿纠纷，是指当事人选择医疗事故为案由、并进行医疗事故技术鉴定引起的医疗损害赔偿纠纷；一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故但经鉴定院方存在过错以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。发生医疗损害时，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。为了平等保护医疗单位和患者的利益，在诉讼程序中，法院应当注意行使释明权利。在起诉立案阶段即应向当事人说明以“医疗事故赔偿纠纷”和“医疗损害赔偿纠纷”或“医疗服务合同纠纷”起诉的不同点，要求当事人明确诉讼请求。在审理过程中，亦应通过对法律规定的解释向当事人进行宣传，允许其变更诉讼请求，使赔偿权利人在法律的框架内能够尽可能多地得到赔偿。
一、审理医疗纠纷案件遇到的问题
1、医患双方不申请医疗事故鉴定如何处理。最高院《民事诉讼证据若干规定》明确医疗损害赔偿案件实行举证责任倒置。我们认为医疗纠纷实行举证倒置并不是所有的证据都倒置。患者对于有无医患关系、有无损害后果负有举证证明义务，医疗机构就医疗行为有无过错、过错行为与损害结果有无因果关系进行举证。一般情况下案件诉来法院之前医患关系已十分紧张，案件受理后常常是各执己见，原告认为伤害是医院误诊误治造成，用不着医疗事故鉴定。医方否认医疗行为存在过错，不同意申请医疗事故技术鉴定，认为同意鉴定就等于承认原告的请求。还因为每件鉴定费都有医院预交，构成医疗事故毕竟少数，付出的鉴定费无法收回，不同意交鉴定费。我们认为医疗事故技术鉴定鉴定的是医疗行为有无过错，行为与损害后果有无因果关系，这正是医疗机构应当予以证明的，医疗机构负有证明责任。遇到这种情况，应该尽量说服医疗机构提起申请，并以书面形式期限医方预交鉴定费，明确告知医方在规定时间内不预交鉴定费视为举证不能。目前为止，没有出现医院不予配合的情况。
2、术前谈话书上签字不实与损害事实之间有无因果关系。对此一种意见认为：患者本人生前从未提出过异议，说明本人是同意手术的，再说无证据证明是医生模仿家属签字，当时到底是谁以家属名义签的字原告方应该知道，签字时医生无法清楚签字人的身份。如果要求签字人出示了身份证明后再准予签字显然不合情理，据此认为签字不签字与损害结果之间无因果关系，医院不应承担过错责任。
另一种观点是病案由院方保管，院方应保证病案的真实性。术前谈话书签字不实，应分清两种情况，如是在急救情况下立即手术，有可能签字人不是患者的近亲属。在急救情况下要求医生验明家属的身份太苛刻。如果是住院病人定期做手术，必须确保术前谈话书的客观真实。因为手术是件大事，术前谈话是医生应当履行的告知义务，告知做什么手术，术中、术后可能出现的情况等。患者只有在知情的前提下签字才是真实意思表示，若签字不实最起码表明医生术前谈话的对象不是患者或者患者的家属，那么如何保证患者的知情权呢，因此从保护患者知情权的角度讲，医方有过错应该承担赔偿责任。
3、医疗器械发生质量问题应否追加生产厂家、经销商为被告。医疗器械质量问题占医疗纠纷案件很高比例。碰到这类纠纷，医方要求追加生产厂家、经销商为被告参加诉讼，理由是医院只对医疗器械进货渠道负责，对医疗器械质量不负责任，由产品销售商负责。而患者往往不同意，认为医院与产品销售商的问题与患者无关，医院有赔付能力，追加当事人只会影响审结期限。我们意见是基于医患关系的相对性，追加当事人应当尊重原告的意见，是否追加当事人原告有选择权，因为医患关系的双方是原、被告，医方与医疗器械生产厂家销售商之间是另一法律关系，如果确系医疗器械质量有问题，医方在赔付之后有追偿的权利。生产厂家、销售商不是医疗纠纷案件的必须共同参加的当事人。不必作为当事人参加诉讼。
4、原告坚持要求医疗事故鉴定人员出庭质证，鉴定人员出于主观原因或客观原因不到庭质证，法官如何认定医疗事故技术鉴定结论。最高院《民事证据规则若干规定》明确鉴定结论属于证据，应当当庭进行质证，原告请求于法有据，而鉴定人员出庭接受质证显然难以做到，一是鉴定人员的确定，二是以个人名义还是组织名义出庭，三是出庭次数过频是否现实。有关部门对此问题应出台相关规定予以解决，以规范实务操作。
二、处理医疗纠纷的对策和建议
作为社会问题之一的医疗纠纷，是在多种因素的共同作用下形成的。为了妥善处理医疗纠纷，构建和谐的医患关系，需要建立积极的纠纷预防机制，从源头上控制纠纷的发生；加大对纠纷的处置力度，认真采取补救措施；完善医疗纠纷鉴定制度，保证医疗事故技术鉴定工作的中立性；拓宽纠纷解决渠道，探索建立多元化的纠纷解决机制等。就法院民事审判工作而言，可以从以下几个方面着眼和入手：
1、实行专业化审判，合理参与鉴定工作
实行专业化审判，是把“医”和“法”有机结合起来，不断提高审理医疗纠纷案件质量和效率的有效途径。从现状看，多数中级法院和大部分基层法院在民事审判庭内设立了专门审判医疗纠纷案件的专业合议庭或主审法官，一些法院注重发挥人民陪审员中的医学专家的作用，有的法院还尝试由具有法官资格的法医参与合议庭，取得了较好的效果。针对医疗纠纷案件的特点，有必要在推行和深化专业化审判上下功夫，还有必要在主审法官参与鉴定程序、监督鉴定工作上下功夫，通过旁听鉴定过程和与医学专家探讨，有利于更多地掌握医学知识，更加准确地掌握案情，更加做到“两个效果”的统一。
2、强化诉讼调解，推进诉调对接
相对于其他民事案件，医疗纠纷案件更难处理，也就更应强调调解。在民事法官的不懈努力下，医疗纠纷案件的调解撤诉率呈现出良好的势头。近来，虎林法院对医疗纠纷案件创新调解机制，推出了诉前先调解、立案先鉴定等新举措，反响较好。同时，近几年来，虎林法院大力开展“诉调对接”工作，积极参与大调解机制的构建，取得了突出的成效。将医疗纠纷案件纳入“诉调对接”的范围，是今后工作的重点之一。在这方面有很多工作要做。
3、建议制定医疗争议处理法
将医患双方的权利与义务等内容纳入其中，统一医疗损害赔偿项目和计算方法。现行《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定范围，没有包括全部医疗民事侵权范围。为此，最高人民法院又出台《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定” 。这样一来，医疗纠纷被人为划分为由“医疗事故引起的”和由“医疗事故以外的原因引起的”两类，造成处理医疗纠纷案件的“二元化”现象，医疗纠纷案件的鉴定也随之“二元化”--医学会的医疗事故技术鉴定和法医的司法鉴定，医疗纠纷的处理因此复杂化。
《医疗事故处理条例》规定的医疗损害赔偿项目较少，赔偿标准、数额较低。相比之下，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对人身损害赔偿的规定，项目较多、赔偿标准也较高。如果以“医疗事故以外的原因”为由提起诉讼，并要求按照民法通则以及上述司法解释赔偿，就可以得到高得多的赔偿。在实践中，不以医疗事故的案由提起诉讼，已经成为一些患者和医院的共同选择。患者可以获得更多赔偿金，而医院则可避免因医疗事故而受到行政处罚。这使得《医疗事故处理条例》的规定形同虚设。
4、应当尽快组织制定医疗争议处理法
将医患双方的权利与义务、医疗过错鉴定，以及医疗损害赔偿归责原则、项目和计算方法等内容纳入其中。
虎林法院通过积极开展工作，充分发挥审判的社会职能，对于规范医疗行为能够起到积极的作用。虎林法院针对审理案件中发现的不规范医疗行为发出司法建议，得到了卫生行政主管部门的重视并加强了行政管理。由此可见，在依法办案的基础上再多做一点工作，就可以取得更好的效果，也能够更好地为人民服务。
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