行政起诉状

原告：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和住址、联系电话等基本情况　）

被告：（名称、地址、法定代表人的姓名和职务、联系电话等基本情况）　　

诉讼请求：（一般简明地表述为对某行政机关的某具体行政行为不服及提起诉讼要达到的目的或要求）

事实与理由： （事情经过及提出诉讼的理由及依据）

为此，特向你院提起诉讼，请依法公正判决。

此致

___________人民法院

原告：(签章)

                                   年   月   日

附注：

1.本状及副本 份;

2.证物 件;

3.书证 件。