申请人：

    被申请人：

    上列当事人间，因 　　　纠纷，于 月 日向你院起诉在案， 现因　　　　　，为此申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项(或某项物品)，现将事实和理由分述如下：

    事实和理由：

    请求目的：

        此致

    ××人民法院

                                               申请人：

                                              年  月  日

    附：

    1．书证 件；

    2．物证 件；

    3．证人 住址：

    填写说明：

    1、事实与理由。写明急需先予执行的事实，说明申请人对于被申请人并无对待给付的义务。

    2、申请理由，着重提出被申请人必须先行给付的事实根据。

    3、请求目的。将申请人要求先予执行的标钓写清楚，并将给付的物品、款项写清楚。