被申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

    注：如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址。

    申请事项：

    申请人因与被申请人           一案，于      年      月      日由贵院立案受理，现因       为此申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项（或某项物品）。请求事项：

    事实和理由：

此致

虎林市人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                         申请人：（签名或盖章）

                                                                                          年    月    日