申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

    被申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

    注：如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址。

    申请人          与           因           一案，已于      年    月     日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失（或者以后难以取得），为此，申请经予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

    请求事项：

    事实和理由：

    此致

虎林市人民法院

                                         申请人：（签名或盖章）

                                            年    月    日

    【说明】

    1.说明案件已受理在案。  

    2.请求事项。即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。

    3.事实与理由。写明证据保全的目的，证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。