被申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

    注：如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址。

    申请事项：

    申请法院对被申请人的               财产采取查封、扣押等保全措施。

    事实和理由：

    申请人自愿以          财产向法院提供担保。

    被申请人所有的财产线索：

         此致

     虎林市人民法院

                                                                       申请人：（签名或盖章）

                                                                           年    月    日