上诉人（一审诉讼地位、反诉诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位及职务，联系方式、住所；如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。

     委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

    被上诉人（一审诉讼地位、反诉诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位及职务，联系方式、住所；如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。

    委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。）

    上诉请求：

    （可根据一审法律文书确定的内容选择填写）                

    事实与理由：

    此致

鸡西市中级人民法院

附：上诉状副本    份（上诉状副本份数应当按被上诉人人数提交）

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