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刑事附带民事自诉状

发布时间:2015-09-09 08:17:41


    自诉人暨附带民事诉讼原告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    被告人暨附带民事诉讼被告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话 

    诉讼请求:

    1、依法追究被告人________的刑事责任;

    2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元;

    3、___________________________________________________。

    事实与理由:

______________________________________________________

______________________________________________________

    证据和证据来源,证人姓名和住址:

 _____________________________________________________

____________________________________________________

    此致

    虎林市人民法院

 附:本诉状副本____份

                                         自诉人:________

                                         ____年____月____日


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