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刑事自诉状

发布时间:2015-09-09 08:19:16


    自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    被告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    诉讼请求:

    1、依法追究被告人________的刑事责任;

    2、____________________________________________________。

    事实与理由:

    _______________________________________________________

    _______________________________________________________

    证据和证据来源,证人姓名和住址:

    _______________________________________________________

    _______________________________________________________

       此  致

   虎林市人民法院

附:本诉状副本____份

                                    自诉 人:________

                                     ____年____月____日


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