再审申请书

申请人：（姓名、性别、出生年月日、职业、住址，联系电话）

申诉人对××市人民法院××年××月××日(××)×字×号判决不服，特向人民法院申请再审。

请求事项：（简要明确地提出请求人民法院对本案进行再审，变更或撤销原裁判）

事实与理由：

此致

人民法院 （致送人民法院名称）

申请人：  

年   月   日   

附：原审判决书或调解书复印件1份。