虎林市人民法院：

   你院受理的       与我     纠纷一案，依照法律规定，特委托       （性别：   年龄：     工作单位：      职业：       住址：       ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

  委托人：

  受委托人：

  年   月   日